נלקח מתוך 'המגזין' – אתר שכולו טוב. נכתב על ידי גילי פרימרמן בתאריך 21.04.2016 | נערך מחדש 20.05.2020.
מאמר זה מתאר את תכנית "מתמודדים מדברים בעד עצמם" שכל מטרתה להקנות את הגישה ואת הכלים של הסנגור העצמי לתקשורת קוגניטיבית מכוונת עצמית עם בני משפחה, חברים, אנשי מקצוע וגורמי סמכות שונים. תחילה אסקור את המושגים העומדים בבסיס התוכנית, לאחר מכן אסביר על השיטה ולבסוף אסקור בקצרה את יישום השיטה בקבוצת "שכולו טוב" במהלך השנים האחרונות.
הדרך ארוכה ומפותלת
החלמה הינה מסע של שינוי המאפשר למתמודד להכיל את המחלה כחלק מזהותו השלמה תוך שהוא מפתח לעצמו זהות מגובשת, אוטונומית ובעלת משמעות מעבר לחוויית המחלה .(Anthony, Farkas & Rogers, 2003; Chopra & Roe, 2003). בנוסף, גישת ההחלמה גורסת כי לאדם היכולת לקבוע את מטרותיו ואת העדפותיו ולקדם את חייו על מנת לחיות חיים בעלי משמעות(Anthony et al., 2003).
התקווה בלבב פנימה
במחקרים רבים בשנים האחרונות נמצא שתחושת התקווה היא אחת מארבעת המרכיבים המרכזיים המקדמים את האדם בתהליך החלמתו. הגדרות רבות היו לתקווה במשך השנים, אך היה זה Snyder שפרסם לראשונה את שאלון התקווה בשנת 1991 והגדיר את מונח התקווה כמצב מניע חיובי המתבסס על שני מרכיבים עיקריים הפועלים בה והם: 1. יוזמה (Agency Thinking) – המוטיבציה והאמונה ביכולת להשגת המטרה 2. תכנון דרך (Pathway )- היכולת לקבוע מטרות ודרכים אפקטיביות להשגת המטרה.
מודל זה שם דגש על היכולת של האדם להגדיר מטרות אישיות, לאתר דרכים להשגתן ועל תחושתו של האדם לגבי יכולתו ולגבי המשאבים העומדים לרשותו לצורך השגת מטרות אלה .(Snyder et al., 1991; Snyder, 2002 Snyder ).
מתמודדים רבים העידו כי תחושת התקווה והיכולת לעודד את עצמם היוותה גורם מכריע עבורם בתהליך ההחלמה שלהם (לכמן, 2007). כך למשל, במחקרם של Chopra &(2003) Roe נמצא כי נוכחותה של התקווה בשילוב תחושה של ערך עצמי ומסוגלות אישית הם תנאים מוקדמים הנחוצים להחלמה. כמו כן, נמצא כי אנשים בעלי רמת תקווה גבוהה מפגינים יכולת השגת מטרות והסתגלות טובה יותר מאלו שהם בעלי רמת תקווה נמוכה (Cheavens et al., 2006).
אי של שפיות בתוך מדבר של סערה
מכוונות עצמית הינה ההחלטה של האדם מתי, באילו הקשרים ובאיזה היקף הוא יפעיל שליטה עצמית על חייו וישפיע על איכותם (קוזמינסקי, 2004). לפי (2008) Mencini היכולת למכוונות עצמית מורכבת משלושה מרכיבים עיקריים: 1. אוטונומיה – התחושה של האדם כי הוא מסוגל לפעול באופן עצמאי ולשלוט ולכוון את חייו; 2. מסוגלות אישית – האמונה של היחיד בעצמו, בכישוריו וביכולותיו; 3. שייכות – תחושתו של היחיד כי הינו חלק תורם ונתרם בקהילה ויכולתו ליצור קשרים חברתיים משמעותיים (Mencini, 2008; Abela, Koestner & Veronneau, 2005).
תאוריית המכוונות העצמית מקבילה לתאוריית ההחלמה בכך שהיא כוללת בתוכה את מרכיבי ההחלמה. כך למשל, תחושה של אוטונומיה ומכוונות עצמית מעלה את רמת המוטיבציה לטיפול, מגבירה את שביעות הרצון ואת יכולת ההתמדה ותורמת להתפתחות דימוי עצמי חיובי. בנוסף, תחושת המכוונות העצמית תורמת להפחתת תחושה של מתח וחרדה ולהפחתת סימפטומים דיכאוניים .(Deci & Ryan, 2008, 2012; Abela et al., 2005) מכאן, שתאוריית המכוונות העצמית, על כל מרכיביה, מהווה גורם משמעותי ואף מכריע בקידום ההחלמה אצל חולים בכלל, ואצל מתמודדים עם מגבלות פסיכיאטריות בפרט.
קולי שובר את הדממה
סנגור עצמי הנו אסטרטגיה לייצוג עצמי של מחשבות ורגשות בדרך אסרטיבית וברורה, באמצעותה מקדם האדם את זכויותיו, את מטרותיו ואת שאיפותיו, מתוך אחריות אישית על עצמו ועל חייו. מיומנות הסנגור עצמי הנה מיומנות אחת מכלל המיומנויות הנדרשות למכוונות העצמית, אך משמשת גם כביטוי המעשי של מכוונות עצמית בפועל. במהלך פעולת הסנגור העצמי, היחיד משמיע את קולו, מגן על זכויותיו ומבטיח שיסופקו לו השירותים המתאימים לצרכיו. הסנגור העצמי נועד להבטיח שנקודת מבטו ותקוותיו של היחיד יישמעו ושהוא יפעל לקדמם (קוזמינסקי, 2004). מיומנות הסנגור העצמי כוללת בתוכה תת-מיומנויות כגון: שליטה, קבלת החלטות, ויסות עצמי, פתרון בעיות, אסרטיביות, מודעות אישית לחולשות וחוזקות, תכונות מוטיבציוניות של הערכת מסוגלות עצמית ועוד (קוזמינסקי, 2004).
מה שקולך הפנימי אומר – זו האמת שלך
ניתן לראות כי קיימת הקבלה בין המיומנויות המרכיבות את הסנגור העצמי, בין מרכיבי המכוונות העצמית ובין מרכיבי התקווה של Snyder ואחרים במאמרם מ-1991. מכאן ניתן להסיק שלימוד ופיתוח מיומנות סנגור עצמי עשויה להוביל לעלייה ברמת המכוונות העצמית וברמת התקווה אצל מתמודדים ולהשפיע באופן חיובי על החלמתם. מחקרים שבחנו תוכניות לקידום מכוונות עצמית מדווחים כי הכוונה עצמית ניתנת לטיפוח (קוזמינסקי, 2004 (וכי יש צורך בפיתוח ויישום תוכניות לתרגול חשיבה עצמאית וסנגור עצמי על מרכיביו, על מנת לטפח תחושה של אוטונומיה ותקווה בקרב המתמודדים (קוזמינסקי, 2004;(Deci & Ryan, 2008, 2012; West,2009 .
בהמשך לממצאי המחקר וההכרה בחשיבות של מיומנויות הסנגור לקידום תהליכי ההחלמה של המתמודדים, הוקמה תכנית סנגור עצמי בישראל, כפי שיפורט בחלק הבא.
"מתמודדים מדברים בעד עצמם"
בשנת 2008 הגיש המרכז לטכנולוגיה חינוכית (מט"ח) הצעה לביטוח לאומי לבנות תכנית ללמידת סנגור עצמי עבור מתמודדים. בהצעה הוגדר כי יבנה קורס אקדמי מובנה שמטרתו להקנות את הגישה ואת הכלים של הסנגור העצמי לתקשורת קוגניטיבית מכוונת עצמית עם בני משפחה, עם אנשי מקצוע ועם גורמי סמכות שונים. הקורס מושתת על עקרונות הסנגור העצמי והמכוונות העצמית.
המטרות העיקריות של הקורס שנקרא "מתמודדים בעד עצמם" הן להשפיע לטובה על התפקוד היום-יומי של בוגרים צעירים מתמודדים, לשפר את תפקודם, ביטחונם העצמי ואיכות חייהם, להעלות את מודעותם לזכויותיהם, וכן לשפר את יכולתם להציג את עצמם (רוזנשטיין, בהדפסה).
קורס לפיתוח מודעות
בניית קורס הסנגור העצמי רוכזה על ידי מט"ח אשר דאגו לבנות צוות רב מקצועי שישתתף בתהליך. הצוות שגויס כלל אנשי חינוך מטעם מט"ח עם ניסיון בבניית קורסי סנגור לאוכלוסיות בעלות צרכים מיוחדים, מתמודדים – יועצים שהביאו איש איש את ניסיונו האישי ואנשי מקצוע מומחים בתחום ליווי החלמה ושיקום בבריאות הנפש.
במהלך בניית הקורס הותאם סילבוס התכנית לצרכי המתמודדים וכל תכני הקורס נכתבו תוך התייחסות למצבים המוכרים למתמודדים מחיי היום – יום. בתהליך זה נבנה מאגר של עשרות תיאורי מקרה מחיי המתמודדים המזמנים סנגור והם היוו בסיס לכל התרגולים והדוגמאות.
בסופו של תהליך שארך כשלוש שנים ולווה בפיילוט הופקו שתי תכניות קורסים מלאות: האחת – קורס סנגור עצמי למתמודדים והשני – קורס לאנשי מקצוע המלמד את אנשי המקצוע כיצד ללמד את הסנגור.
ומי יודע יותר טוב ממני מה אני צריך
הקורס למתמודדים: כחלק מהתפיסה האקולוגית, ומתוך אמונה שלמה ששיקום והחלמה מקומם בקהילה, קורסי הסנגור מועברים בקהילה, במסגרות המוכרות למתמודדים ושאליהן הם מגיעים באופן קבוע. הקורס משלב בכל שיעור ידע תאורטי וכלים ליישום מודל הסנגור העצמי, תוך למידה מאירועי החיים של המתמודדים עצמם והעלאת סיטואציות לניתוח ותרגול מתוך חוויותיהם האישיות.
התוכנית "מתמודדים בעד עצמם" נותנת מענה לצרכים רגשיים וקוגניטיביים של הלומדים. במסגרת התוכנית נלמדים תכנים תאורטיים ומעשיים המקנים ללומדים ידע לגבי זכויותיהם וכלים לניהול מצבי קונפליקט בסביבות שונות מול דמויות ובעלי תפקידים שונים.
התוכנית כולה מתנהלת בגישה של כבוד הדדי כאשר המנחים מתמקדים בחוויות האישיות של המתמודדים תוך כבוד לנקודת המבט האישית של כל מתמודד. במסגרת תוכנית הלימודים המתמודדים מנתחים אירועים, דנים במשמעויותיהם עבורם ועבור האחר ובפתרונות האפשריים.
בהמשך לומדים המתמודדים לבחור בפתרון היעיל ביותר מבין האפשרויות שהוצגו ולהציגו בתהליך הסנגור לנמעני הסנגור. העובדה שהלמידה נעשית על בסיס חוויות יומיומיות של המתמודדים, מחזקת את תחושת האוטונומיה שלהם ומעניקה חוויה של מסוגלות.
חשיבות המחקר המלווה
בעולם ניכרת השפעה חיובית של קורסי סנגור עצמי על תחושת המסוגלות התואמת של אנשים כמו גם על תחושה של שליטה, רווחה ואופטימיות לגבי העתיד ( (Deci & Ryan, 2008, 2012. נכון להיום, מתנהלים קורסים רבים ברחבי הארץ. מהשיח עם הסטודנטים ואנשי הצוות עולה כי לקורס השפעה חיובית משמעותית אך לגבי הנעשה בארץ התימוכין המחקרי מתמצה כיום בשני מחקרים בלבד (האחד מטעם ביטוח לאומי והשני נערך במסגרת עבודת התיזה שלי).
ממצאים ממחקר ביטוח הלאומי
א. עלתה מודעות המשתתפים לזכויותיהם
ב. עלתה תחושת הביטחון העצמי של המשתתפים, ועמה יכולתם לבטא את עצמם
ג. המשתתפים משתמשים בסנגור העצמי כדי לממש את זכויותיהם
ד. בעקבות התכנית הצליחו כמה מהמשתתפים לערוך שינויים של ממש בחייהם האישיים:
לזכות בקידום במקום העבודה, להשתלב בלימודים ולשפר את תנאי מגוריהם
(רוזנשטיין, לא פורסם).
המלצות להמשך מחקר
על מנת לבסס את הסנגור כהתערבות מוכחת ראיות, יש להמשיך ולחקור את השפעת קורס הסנגור העצמי על מתמודדים. בנוסף, כדי להפיק יותר מידע מדויק מומלץ לקיים מחקר על מספר רב יותר של נחקרים, עם קבוצת ביקורת , ועם שילוב של דיווח גם מאחרים משמעותיים המכירים את האנשים ויכולים להעיד על שינוי בהתנהגות ובהלך הרוח. כמו כן, מומלץ כי במחקרים הבאים יוסף רכיב איכותני – אם על ידי שאלון או על ידי ניתוח תיאור מקרה. ניתוח תיאורי המקרה יוכל ללמד את החוקרים את מידת ההפנמה והשימוש בכלי הסנגור על ידי הנחקרים אם במודע ואם שלא במודע.
בנוסף, לנוכח ההוכחה כי קיים קשר בין סטאטוס תעסוקתי ומידת התקווה מומלץ להמשיך ולבחון את השפעת השילוב בעבודה על תהליכי ההחלמה של מתמודדים כמו גם על גורמים מוטיבציוניים ומידת התקווה. מחקר נוסף מומלץ הינו השוואה בין מידת התקווה אצל מתמודדים העובדים בתעסוקה נתמכת או עצמאית לעומת מידת התקווה של מתמודדים המשולבים במסגרות מוגנות כגון מפעל מוגן ומועדון תעסוקתי.
ככל שיהיו יותר מחקרים הבודקים את השפעתן של התערבויות על איכות החיים של המתמודדים, על מידת התקווה , מוטיבציה ותחושת מכוונות ואוטונומיה כך נבסס את התהליך של התערבויות מבוססות ראיות ובהתאם ניתן יהיה להמשיך ולהתמקד בתחזוקה ופיתוח של שירותים אשר ניכר כי משפיעים לטובה על המתמודדים ומסייעים להם בתהליך ההחלמה. בהמשך ניתן יהיה גם לפתח שירותים דומים לאנשים החיים עם אתגרים אחרים.
מכיוון שנראה כי ללמידת ההתערבות ולהעברתה למתמודדים יש השפעה גם על המלמדים אותה, דהיינו על אנשי המקצוע הלומדים ומעבירים את ההתערבות, מומלץ גם לערוך מחקרים הבודקים את העמדות של אנשי מקצוע בכל הנוגע ליכולת המתמודדים לייצג עצמם באופן יעיל כמו גם עמדות בנוגע ליכולת המתמודדים ללמוד ולפתח גמישות מחשבתית ותקשורתית.
המלצות קליניות
מעדויות של לומדי הקורס עולה כי ישנה חשיבות להמשיך ולקיים קורסים של סנגור עצמי למתמודדים ולאפשר לאוכלוסייה זו ללמוד לייצג, איש איש את עצמו ויחד את קהילתם. נראה שהמתמודדים שהיו בקורסים למדו לא רק לסנגר אלא גם החלו לפתח מיומנויות של הכוונה עצמית ושיח נינוח יותר עם אחרים משמעותיים. בהמשך לכך, מומלץ גם לנסות ולשלב קורסים של סנגור עצמי במסגרות למתמודדים צעירים ולהקדים וללמד סנגור אנשים שרק אובחנו כמתמודדים; ככל שנקדים לספק מיומנויות וכישורים אלו נוכל לסייע לאנשים לנהל את חייהם ומחלתם תוך שמירה על אוטונומיה וערך עצמי.
ללמוד, להפנים, ליישם
בשנת 2010 נפגשה גב' הגר אלוש, סמנכ"ל שיקום בקבוצת שכולו טוב, עם התערבות הסנגור העצמי. הגר למדה את ההתערבות ואת משמעותה הרבה ברמה האישית והמקצועית. במהלך השנים נשלחו עובדים מהקבוצה ללמוד את ההתערבות ולהעביר קורסים ללקוחות קבוצת שכולו טוב, אשר לקחה על עצמה להיות ארגון לומד ומוביל בתחום החדשנות והעשייה בבריאות הנפש.
בשנה שעברה, הוחלט שכולו טוב להפוך את הסנגור להתערבות כלל ארגונית מובילה, ובשנת הלימודים האחרונה נשלחו 27 אנשי צוות משכולו טוב ללמוד את ההתערבות במרוכז בבית הספר לשיקום. זאת על מנת שיוכלו להעביר את הידע והכלים לכלל חברי הקבוצה – צוות שיקום ומתמודדים כחלק מתהליך הטמעה רחב יותר בליווי צוות בית הספר לשיקום. נכון להיום אנחנו כבר אחרי השלב הראשון בו הוכשרו אנשי הצוות והועברו קורסים ליותר מ 50 מתמודדים אשר מקבלים שירות בתחומים השונים בשכולו טוב. בחודשים הקרובים יפתחו קורסים נוספים ויתחיל שלב ההטמעה לבוגרי הקורסים הראשונים.
"שכולו טוב" – סנגור עצמי"
ניכר כי לקורס השפעה חיובית משמעותית על הסטודנטים. נעשו כבר מספר פעולות סנגוריות על ידי תלמידי הסנגור – הן בסנגור קבוצתי והן בסנגור אישי וזאת רק ההתחלה. בעתיד הקרוב נלווה את הקורסים במחקר על מנת לבסס את משמעות הסנגור והשפעתו.
קבוצת שכולו טוב ממשיכה להוביל את הסנגור בארץ ולהוות דוגמה לכלל המסגרות העוסקות בשיקום בבריאות הנפש וגם עם אוכלוסיות המתמודדות עם אתגרים אחרים.
מקורות
הדס-לידור, נ', ברויר, ג', ברלוי, ב' (2009). רמת התקווה בקרב אנשים בעלי מוגבלות פסיכיאטרית ובעלי מוגבלות פיזית המצויים בתהליך שיקום מקצועי. כתב עת ישראלי לריפוי בעיסוק ,18 (4)302-227 .
לכמן, מ' (2007). התפתחות הידע על החלמה בבריאות הנפש בצל המודל הרפואי, מהפכת האל מיסוד וזיהוי תופעת ההחלמה. בתוך: הדס-לידור, נ', לכמן, מ' (עורכים).
שיקום והחלמה בבריאות הנפש, קריאה מנקודות מבט שונות – פרקטיקה, מדיניות ומחקר. הוצאת ליתם, כפר יונה.
קוזמינסקי, ל', (2004). מדברים בעד עצמם-סנגור עצמי של לומדים עם לקויות למידה. מכון מופ"ת, הוצאת ספרים יסוד.
רוזנשטיין, ב, ברגר, ע, (בהדפסה) . הערכה מחקרית ל"מפעלים מיוחדים" סנגור עצמי לאוכלוסיית
בוגרים צעירים נכי נפש "מדברים בעד עצמם" . ביטוח לאומי, הקרן למפעלים מיוחדים.
Abela, J.R.Z., Koestner, R.F., Veronneau, M.H. (2005). Intrinsic Need Satisfaction and
Well-Being in Children and Adolescents: An Application of the Self-Determination
Theory. Journal of Social and Clinical Psychology, 24 (2), 280-292.
Anthony, W. (1993). Recovery from Mental Illness: The Guiding Vision of the Mental Health Service System in the 1990s. Psychosocial Rehabilitation Journal, 16 (4), 11- 23.
Anthony, W., Rogers, E.S., Farkas, M. (2003). Research on Evidence-Based Practices: Future Directions in an Era of Recovery. Community Mental Health Journal, 39 (2), 101-114.
Cheavens, J.S., Feldman, D.B., Snyder, C.R., Woodward. J.T. (2006). Hope in Cognitive Psychotherapies: On Working With Clients Strengths. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly, 20 (2), 135-145.
Chopra, M., Roe, D. (2003). Beyond Coping with Mental Illness: Toward Personal Growth. American Journal of Orthopsychiatry, 73 (3), 334-344.
Deci, E. L., & Ryan, R. M. (2012). Self-determination theory. In P. A. M. Van Lange, A
- Kruglanski, & E. T. Higgins (Eds.), Handbook of theories of social psychology: Vol. 1 (pp. 416-437). Thousand Oaks, CA: Sage.
Deci, E.L., Ryan, R.M. (2008). A Self-Determination Theory Approach to
Psychotherapy: The motivational Basis for Effective Change. Canadian Psychology, 49 (3), 186-193.
Deegan, P.E. (2002). Recovery as Self-Directed Process of Healing and
Transformation. Occupational Therapy in Mental Health, 17 (3), 5-21.
Mancini, A.D. (2008). Self –determination Theory: a framework for the recovery paradigm. Advances in Psychiatric Treatment, 14, 358-365.
Otto, F.W. (1999). Mental Health Consumers' Experience of Stigma
Schizophrenia Bulletin, 25 (3), 467-478.
Snyder, C.R., Harris, C., Anderson, J.R., Holleran, S.A., Irving, L.M., Sigmon, S.T., et al. (1991). The Will and the Ways: Development and Validation of an Individual- Differences Measures of Hope. Journal of Personality and Social Psychology, 60 (4), 570-585.
Snyder, C.R. (2002). Hope Theory: Rainbows in the Mind. Psychological Inquiry, 13 (4), 249-275.
West, C. (2009). Powerful Choices: Peer Support and Individualized Medication Self- Determination. http://schizophreniabulletin.oxfordjournals.org, 9/6/2010.
